Obiettivo primario della chirurgia della miopia è riportare il punto focale dei raggi luminosi provenienti da un punto molto lontano (l’infinito) a livello della superficie della retina. Con la chirurgia possiamo modificare il profilo della cornea, possiamo agire sul cristallino, oppure possiamo inserire nel sistema una lente aggiuntiva negativa.

 

La chirurgia sulla cornea

La cornea è la prima lente posta sulla parte anteriore e superficiale dell’occhio. Possiamo paragonarla a un vetrino di orologio curvo, di circa 12-13 millimetri di diametro e uno spessore di poco più di mezzo millimetro. Questo vetrino ha un determinato potere refrattivo, ciò significa che provoca una certa deviazione dei raggi luminosi che lo colpiscono. Il suo potere è determinato dalla sua curvatura. Chirurgicamente si può modificare tale curvatura in modo da correggerne il potere, correggendo quindi conseguentemente le imperfezioni del sistema ottico dell’occhio.

Nel caso di correzione della miopia è necessario appiattire la curvatura di questa lente almeno nella sua parte centrale, che è quella che ci serve per vedere. Il primo sistema chirurgico utilizzato prevedeva di effettuare dei tagli radiali nello spessore della cornea (cheratotomia radiale) in modo da indebolirla alla periferia e creare uno sfiancamento solo in quel settore. Lavorando sulla grandezza delle incisioni si riusciva ad ottenere un differente appiattimento della cornea, correggendo così diversi stadi di miopia. Questo tipo di chirurgia era molto “artigianale”: dava risultati buoni, raramente ottimi che dipendevano interamente dall’esperienza del chirurgo. Erano frequenti quindi imprecisioni e spesso comparivano astigmatismi indesiderati. A distanza di tempo inoltre comparivano delle fastidiose ipercorrezioni legate ad un progressivo sfiancamento della cornea incisa. Le incisioni non cicatrizzavano mai completamente e la struttura della cornea risultava perennemente indebolita.

L’avvento dei laser ad eccimeri ha cambiato radicalmente questa chirurgia. Si tratta di una tecnologia sofisticata e precisa (un singolo sparo del laser vaporizza appena 0,26 micron di tessuto cioè 0,00026 millimetri) che permette di asportare tessuto in modo mirato ottenendo conseguentemente una superficie con la curvatura voluta. Una estrema precisione che è indispensabile in quanto il tessuto a disposizione è minimo. Solitamente quindi si procede togliendo tessuto solo nella parte centrale della cornea, limitando i danni ai tessuti adiacenti. Si pensi ad esempio di tagliare una fetta da un’arancia con un coltello affilato: possiamo tagliare una fetta piccola e superficiale o tagliare a metà il frutto: in tutti e due i casi abbiamo ottenuto una superficie piatta ma, tagliando più superficialmente la parte asportata sarà assai più piccola sia come spessore che come diametro rispetto a quella ottenuta tagliando l’arancia a metà. Il concetto è identico sulla cornea.

Sembrerebbe allora che basti lavorare su una piccola zona superficiale per effettuare correzioni anche molto elevate. Se tuttavia il chirurgo lavora solo su una piccola zona della superficie, incorre in due inconvenienti:

1) il tessuto tende a riformarsi perché madre natura non accetta importanti cambiamenti di curvatura in poco spazio. Ciò porta a regressione del risultato e alla successiva cicatrizzazione.

2) L’immagine che arriva sulla retina è formata dai raggi di luce che passano attraverso la porzione di cornea che sta davanti della pupilla: tale porzione di cornea è tanto più grande quanto più larga è la pupilla. E’ molto importante che la porzione di cornea interessata alla formazione dell’immagine sia più regolare possibile altrimenti la visione sarà molto disturbata con distorsioni, aloni attorno alle luci ecc. Logicamente, se all’interno di questa zona utile di cornea (detta zona ottica) sono presenti degli scalini nel passaggio tra la zona appiattita dal laser e la cornea integra, i disturbi saranno purtroppo inevitabili. Più la pupilla si dilata (come succede di notte), più ampia è la zona di cornea interessata alla formazione dell’immagine e più facilmente lo scalino periferico del trattamento entrerà nella zona ottica. Ciò accade tanto più facilmente quanto più piccola è la zona di cornea trattata dal laser.

Ciò limita quindi la nostra possibilità di intervento, specie per miopie medio-alte, che deve fare i conti con alcuni parametri al fine di evitare disturbi di vista notturna al paziente. Diventa fondamentale quindi valutare il diametro pupillare in condizioni di scarsa luminosità, lo spessore corneale a disposizione e la curvatura della cornea in relazione alla distanza tra cornea e pupilla. Valutare questi parametri e porli in relazione con lo stato e le abitudini preoperatorie del paziente (molti miopi elevati sono già abituati ad avere dei disturbi difrattivi notturni) fa la differenza tra un buon trattamento ed una chirurgia che dia invece dei problemi al paziente. Il chirurgo esperto potrà così programmare l’intervento correttamente, sfruttando le ampie possibilità offerte dai laser moderni, utilizzando di volta in volta strategie adeguate al caso quali zone ottiche multiple, transizioni o altro.

Oggi ad esempio, con l’ultimo modello di laser a nostra disposizione, possiamo eseguire un’ablazione “aberration free” dove la superficie ottenuta è calcolata in modo da riprodurre il fisiologico profilo corneale. Questo riduce notevolmente i rischi di aloni notturni proprio per la riduzione della tanto temuta aberrazione sferica.

 

Interventi intraoculari

Dove non arriva il laser può giungere un’altra tecnica chirurgica: impiantare all’interno dell’occhio un cristallino artificiale addizionale che corregga il difetto refrattivo. L’intervento è assimilabile a quello della cataratta, solo che in questo caso non viene asportato il cristallino naturale. Viene invece inserita, attraverso un’incisione di 2,5 mm, una lentina simile ad una lente a contatto, che posizioniamo tra iride e cristallino (ICL o PRL). In alternativa è possibile l’impianto di una lente davanti all’iride. L’intervento dura pochi minuti, in anestesia locale o topica e il recupero è praticamente immediato.

Si tratta in ogni caso di interventi con un certo grado di invasività (è necessario aprire l’occhio per poter inserire la lentina, quindi sono sempre possibili delle complicanze), non applicabile a tutti i tipi di occhi, e con precisione non sempre elevatissima, legata ai difficili calcoli sul potere della lentina da inserire.

Le complicanze postoperatorie sono dovute alla presenza stessa delle lente: 1) se posizionata i davanti all’iride nel tempo ci può essere una riduzione delle cellule endoteliali della cornea che sotto un certo numero non riescono a mantenerne la trasparenza; 2) se posizionata in dietro l’iride ci può essere nel tempo uno sviluppo di cataratta.

L’affidabilità dei modelli di lenti oggi in commercio ci permette comunque di applicare questa tecnica in quei casi dove un trattamento laser non sia indicato a causa di spessori corneali non sufficienti. È sempre inoltre possibile in caso di complicanze asportare la lente introdotta. Ricordiamo infine l’interessante possibilità di associare 2 interventi (ICL e Lasik/prk) per ottenere correzioni anche molto elevate.